中医骨伤科学作为一门实践性较强的科目，对学生实践能力要求较高，其内容较多且专业性较强，学生常因有限的学时难以理解掌握，想要获得较好的教学效果，带教老师需注重临床与理论相结合。临床教学是连接医学理论知识与临床实践的桥梁，其目的是使学生运用理论知识于临床实践中，培养学生分析与解决问题的能力。为此，中医骨伤专业学生的临床教学尤为重要。但有研究［1］表明中医专业学生进行临床实习时，其临床实践能力较差，带教老师对其满意度不高。中医骨伤专业学生参加实习前的学习多以理论课堂教授为主，而在临床教学中，学生多扮演“观察者”的角色，以旁听、观摩为主，缺乏直接参与诊疗的过程，不利于知识与实践相结合，不利于医学生的培养。

目前，临床实习带教方法主要有传统教学方法［2］、以问题为基础学习（problem－based learning，PBL）教学方法［3］、以案例为基础学习教学法［4］、情境再现法［5］、阶段式教学法［6］，但他们均存在一定局限性。为了提高中医骨伤科学教学效果，在参考上述教学方法的基础上，我们将阶段式＋PBL教学法应用于医学生的中医骨伤临床实习带教，取得了不错的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年5月至11月在广西中医药大学附属瑞康医院实习的广西中医药大学赛恩斯新医药学院2013级中医骨伤专业学生60人为研究对象，所有对象对本研究均知情并同意。采取抽签的方法随机分为2组，实验组30人，年龄23. 岁；对照组 30 人，年龄 23. 岁。由于研究对象均为同一所院校学生，且同期进行临床实习培训，在年龄及教育程度上差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。

1.2 教学实施 对照组与实验组均在关节与运动医学科实习，时间均为3个月，教师选定4～6种关节与运动医学科常见疾病进行临床教学。

1.2.1 实验组 采用阶段式＋PBL教学方法，以1个月为划分阶段的标准，共划分为基础夯实阶段、能力培养阶段、能力整合阶段，其中核心环节是能力整合阶段，基础夯实阶段和能力培养阶段为必要环节。具体如下：①基础夯实阶段。要求学生对中医骨伤科学、解剖学、系统解剖学等大纲的知识进行系统总结，并对科室常见疾病的分型、治疗措施及预后处理等有相应的理解。②能力培养阶段。组织实习医生进行临床实践操作并由老师监督，开展病例讨论活动，分管所讨论病例的实习医生负责该病例的汇报工作。③能力整合阶段。该阶段以实习医生为教学主体，老师监督实习医生接诊患者，进行该病例汇报及相应的临床操作，最后由老师指出诊疗过程中的不足。结合中医骨伤科学中骨折、脱位、筋伤、骨病四类疾病，前两个阶段由老师来把握问题的难度，最后阶段由实习医生来提出并解决问题。第一阶段主要设置常见疾病的问题，如肩关节脱位的常见分型主要有几类，按照什么方式来分类，基本的治疗方案是什么等。第二阶段主要设置中医骨伤科常见疾病临床操作的问题，如桡骨远端骨折的常见分型的不同操作步骤、要点及预后处理意见等。第三阶段由实习医生主导并组织问题讨论，针对在临床诊治过程中所遇到的问题及不足，自行查阅临床指南、期刊、书籍等资料，汇总后在讨论中提出，由其他实习医生回答，最后由带教老师补充修正。

1.2.2 对照组 采用传统教学方法：由临床带教教师按照教学大纲的要求组织教学。教师提前选好病例，实习医生跟随带教教师进行诊疗活动，如询问病史，进行体格检查、专科检查，了解主要的辅助检查结果等，并且尝试进行分析、鉴别及诊断，最后由带教老师对疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病分型、鉴别、治疗、预后措施等进行详细讲解，使实习医生对疾病有较为系统的认识。

1.3 效果评价 考核主要分为客观评价和主观评定。考核前需对评卷老师进行评分标准培训，并对学生进行简单的评分原则培训。

1.3.1 客观评价 包括出科考试和病历书写。考核内容按照教学大纲要求，并参考国内相关文献的研究成果，包括考试题3道（25分）和大病历2份（25分），总分值为50分。由固定的3位老师来评阅，考试题以病案分析为主，根据教科书标准答案来评卷，病历书写根据病历书写大纲（卫生部卫医政发〔2010〕11号）来评定。

1.3.2 沟通技能评定 根据医学生沟通技能态度量表［7］对学生进行测评。该量表能有效评定医学生沟通技能的高低，是评估医学生沟通技能的常用量表之一。内容包括5个方面，每个方面5分，总分25分，采用教师观察的方式来进行评定。

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